【医保基金监管集中宣传月】规范使用医保基金 守护全民健康底线

一、新规要点全解读，清晰划定医保使用红线

（一）定点医疗机构严禁行为

1. 严禁虚构住院、挂床住院、分解住院，拆分诊疗规避医保支付限制；

2. 严禁过度检查、过度用药、套餐式诊疗，开具与病情无关的检查项目；

3. 严禁分解收费、重复计费、串换药品耗材、串换诊疗项目结算；

4. 严禁伪造、篡改病历、处方、收费票据，套取医保基金；

5. 严禁为非参保人员、冒名就医人员提供医保结算便利；

6. 严禁将自费药品、保健品、生活用品纳入医保报销范围。

（二）医护从业人员严禁行为

1.严禁诱导、协助参保人实施冒名就医、虚假住院、倒卖药品等骗保行为；

1. 严禁超适应症开药、超范围开展诊疗，违规开具大处方；

2. 严禁出借执业资质，配合他人伪造病历、虚假收费；

3. 严禁违规提供医保结算便利，参与各类套取基金操作。

（三）全体参保群众严禁行为

1.严禁出借、出租医保卡、医保电子凭证，供他人冒名看病购药；

2.严禁伪造病历、票据、检查报告，骗取医保报销；

3.严禁囤药转卖医保药品，换取现金、礼品等非法收益；

4.严禁跨地区、跨险种重复报销，重复享受医保待遇；

5.严禁配合医疗机构虚构病情、虚假住院，共同套取基金。

二、三类主体违规行为清单，认清骗保法律后果

1. 参保人员常见欺诈骗保行为

·把医保卡借给家人、亲友就医购药，从中收取好处；

·小病大治、无病住院，配合医院挂床套取报销；

·大量开具医保药品线下转售牟利；

·隐瞒外伤第三方赔付、工伤保险报销等情况重复报销；

·伪造诊断证明、发票异地骗取医保待遇。

2. 医疗机构违规典型情形

3. 定点零售药店不可触碰红线

三、多维宣传全覆盖，织密基金安全防护网

1.院内阵地常态化宣传：门诊、住院大厅、收费窗口、药房电子屏 24 小时滚动播放医保警示标语、违规案例；走廊、导诊台、病房张贴宣传海报，摆放政策手册，方便群众随时查阅。

2.医护全员专题培训：组织全院医师、护士、收费、药房工作人员开展《实施细则》专项学习，剖析典型骗保案例，梳理诊疗、开方、结算全流程风险点，落实岗位自查制度。

3.社区基层入户宣讲：组建医保宣传义诊小队，走进周边社区、小区开展免费义诊，现场发放宣传折页，面对面讲解医保红线、报销规范、举报渠道，现场解答群众异地就医、门诊共济、慢特病报销等高频疑问。

4.线上新媒体科普：通过医馆公众号、患者微信群推送医保政策图解、警示教育短视频，以通俗案例科普违规后果，扩大宣传覆盖面。

四、六大诊疗就医禁令，规范日常医保结算

1.禁止虚假病历：不得编造病情、检查记录、治疗记录，篡改病历文书；

2.禁止冒名就医：严格执行实名核验，不允许他人持非本人医保凭证结算；

3.禁止过度诊疗：杜绝无指征检查、重复检查、超大剂量开药；

4.禁止重复收费：同一药品、耗材、治疗项目不重复、叠加计费；

5.禁止串换项目：自费项目不得替换医保目录内项目结算；

6.禁止分解住院：完整治疗周期不得拆分多次住院，规避医保管控。

五、倡议与下一步工作安排