【医保基金监管集中宣传月】共筑基金防护墙 守护民生保障线

严守基金安全底线 共护民生保障根基

2026年4月，全国医保基金监管集中宣传月正式启动，本年度宣传月主题为：严守基金安全底线 共护民生保障根基。

医保基金是国家民生保障的重要基石，是亿万群众的“看病钱、救命钱”，事关人民群众身体健康和切身利益。守护医保基金安全、规范医保基金使用，是各级医疗机构、全体医护人员、广大参保群众义不容辞的共同责任。

一、核心新政解读 明晰医保使用红线

自2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式全面实施。新规统一违规认定标准、统一处罚裁量尺度、统一全链条监管规范，为医保基金规范使用划定清晰“红线”，明确医疗机构、医护人员、参保群众三方主体禁止性行为，全方位筑牢医保基金监管制度屏障。

（一）医疗机构严禁行为

严禁挂床住院、虚假住院、过度诊疗、分解收费、串换诊疗项目、伪造病历票据、违规结算报销等各类违规使用医保基金的行为。

（二）医护人员严禁行为

严禁诱导参保人骗保、超适应症开药、超范围开展诊疗、协助他人冒名就医、违规开具处方，坚守执业底线，规范诊疗服务。

（三）参保群众严禁行为

严禁转借医保凭证、冒名就医购药、重复享受医保待遇、倒卖医保药品、伪造医疗票据等骗保违规行为。

（四）违规追责原则

医保基金违规行为零容忍，一经查实，将依法追回违规基金、暂停医保结算、处以高额罚款；情节严重、涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

二、厘清违规边界 杜绝欺诈骗保行为

01 参保人员：这些行为属于欺诈骗保，坚决杜绝

• 伪造、变造医疗票据、病历材料，骗取医保基金；

• 将本人医保卡、医保电子凭证交由他人冒名就医、购药；

• 利用医保待遇便利转卖药品，换取现金、礼品或其他非法利益；

• 跨制度、跨地区重复享受医保报销待遇；

• 其他造成医保基金流失的违法违规行为。

02 定点医疗机构及工作人员：这些行为坚决禁止

• 虚构诊疗服务、伪造病历文书和收费票据，套取医保基金；

• 为参保人开具虚假发票、虚假费用清单；

• 将个人自费项目、非医保支付费用计入医保结算范围；

• 为非参保人员、不符合医保条件人员办理医保结算；

• 违规为非定点机构提供医保刷卡、结算服务；

• 违反实名制就医规定，为冒名就医、住院提供便利；

• 串换药品、医用耗材、诊疗项目，将非医保项目纳入医保报销；

• 其他各类欺诈骗保及违规使用医保基金行为。

03 定点零售药店及工作人员：这些红线不可触碰

• 盗刷、冒用参保人医保凭证，套取现金或售卖保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

• 违规串换药品、耗材，将非医保药品替换为医保药品结算；

• 为非定点机构、违规机构提供医保结算服务；

• 虚开药品发票、提供虚假购药票据；

• 其他违反医保基金管理规定、骗取医保基金的行为。

三、多维宣传引导 筑牢基金安全防线

医保基金安全无小事，每一分资金都关乎群众健康福祉、关乎社会公平正义。为扎实推进医保基金监管集中宣传月工作，切实守护群众“救命钱”，我院多措并举开展常态化、全覆盖宣传引导工作。

宣传月期间，我院将通过院内宣传栏公示、电子屏滚动播放、医护人员专项培训、进社区入户宣讲、发放宣传手册、播放警示教育视频等多种形式，全方位普及医保基金监管法律法规及政策知识，曝光典型欺诈骗保案例。

一方面引导全体医护人员严守职业底线、规范诊疗操作、杜绝违规行为；另一方面引导广大参保群众增强法治意识，清晰知晓违规后果，自觉抵制各类骗保行为，主动参与医保基金监督工作。

四、重点宣传警示 严守诊疗就医规范

• 严禁过度检查：杜绝开具与病情无关的“套餐式”检查，杜绝无效诊疗、过度诊疗行为；

• 严禁重复收费：杜绝对同一诊疗项目、药品、医用耗材重复计费、叠加收费；

• 严禁串换项目：杜绝将自费药品、耗材、诊疗项目串换为医保目录内项目结算；

• 严禁虚假病历：杜绝伪造、篡改病历文书，虚构诊疗记录、虚假就医服务；

• 严禁冒名就医：严格执行实名就医制度，杜绝冒用他人医保卡就医、购药；

• 严禁分解住院：杜绝将一次完整住院治疗拆分为多次住院，规避医保限额相关规定。

医保基金守护民生，合规用药就医人人有责。下一步，仲华国医馆将持续严守医保基金安全底线，常态化开展医保基金监管宣传与自查自纠工作，规范诊疗服务和医保结算流程。

在此呼吁全体医护人员、广大参保群众携手同心，自觉遵守医保法律法规，坚决抵制欺诈骗保行为，共同织密、织牢医保基金安全防护网，让医保基金切实惠及民生，全力护航医疗保障事业健康、有序、可持续发展！